様式第１号（第３条関係）

多良間村イメージキャラクター等使用許可申請書

                                                    　　　令和　 年　 月　 日
多良間村長　殿

　　　　　　　　　　　　　　住所:
　　　　　　　　　　　　　　氏名:
　　　　　　　　　　　　　　　TEL:
印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
多良間村イメージキャラクター等を下記のとおり使用したいので申請します。

記

　
　使用目的

	 
 □　営利を目的とする
 □　営利を目的としない
 ※いずれかに✔

　使用方法
	　
	
  使用場所
　又は地域	　
	
　
　使用期間
	
　　令和　年　月　日　～　令和　年　月　日
 　　　　　（使用期間のないものは省略可）	

　備　考
	※関連商品を製作する場合は、その商品名、製造元、取扱店、販売価格、　見本イラスト等概要を記載（または資料添付）

※その他参考となる資料等があれば添付すること。